病院概要

この規程は、医療法人健佑会いちはら病院（以下「いちはら病院」）において必要な事項を定め、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は医療の基本となるものであり、いちはら病院及び職員個人が、医療安全の必要性・重要性を病院及び自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底する事がもっとも重要である。このため、いちはら病院は、本指針を活用して、安全管理委員会を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、院内の関係者の協議のもとに、独自の医療安全規程及び医療安全管理のためのマニュアル（以下「マニュアル」という）を作成する。また、ひやり・はっと事例及び医療事故の評価分析によりマニュアル等の定期的な見直し等行い、医療安全管理の強化充実を図る必要性がある。

第１条の目的を達成するため、当院に安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。「委員会」の規程は別に定める 。

安全管理部門が行う業務を以下に定める。

• 1. 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
• 2. 安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
• 3. 医療安全対策に係る取組みの評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催し安全管理委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加する。

各部門の医療安全管理の推進に資するため、リスクマネージャーを置く。

1. 任命

診療部門に1名、看護部門の各看護単位にそれぞれ1名、また、診療技術部門の各科にそれぞれ1名置く他、必要な職員を院長が指名する。 ☆委員会の構成員は、自動的にリスクマネージャーとなる。

2. リスクマネージャーの役割（業務）

• １）委員会で決定した事項を所属職員へ周知徹底する。
• ２）職員のレポートの積極的な提出を促進するとともに、レポート記載内容の点検及び必要な指導を行う（報告文化の育成に努力する）。
• ３）「ひやり・はっと報告書」・「アクシデント報告書」の収集・統計的分析等、個別案件の分析及び医療事故予防対策の立案・検証を行う。
• ４）医療事故防止方法及び医療体制改善方法についての検討・提言を行う。
• ５）安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
• ６）定期的に院内を巡視し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
• ７）各部門における医療事故防止担当者への支援を行う。
• ８）医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
• ９）医療器材・機器、診療材料の安全性向上に関する提案等行う。
• １０）医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
• １１）医療安全の推進に関する広報、研修、教育及び啓発を推進する。
• １２）現場でのリスクマネジメント教育に努める。
• １３）相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。

医薬品の使用に際して、医薬品の安全使用のための体制を確保し、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するために、医薬品安全管理責任者を置く。

１医薬品安全管理責任者の役割（業務）

• １）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書を作成する。
• ２）従事者に対する医薬品の安全使用のための研修を行う。
• ３）医薬品の業務手順書に基づき業務を実施する。
• ４）医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策をとる。
• ５）「医薬品の安全使用のための業務手順書」を必要に応じ改訂し、遵守を促していく。

病院が管理する医療機器に係る安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。

１医療機器安全管理責任者の役割（業務）

• １）医療機器管理委員会を設置する。
• ２）従事者に対する医療機器の安全使用のための研修を実施する。
• ３）医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検を適切に実施する。
• ４）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策をとる。

職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医療機器の取り扱いなどに当たって安全な医療を行うように細心の注意を払わなければならない。

院内で発生したひやり・はっと、アクシデントについては、本報告体制に基づき、速やかに確実な報告を行うものとする。 報告の目的は、類似事故の再発防止や医療システムの改善に役立たせるためである。 なお、安全管理委員（リスクマネージャー）は、積極的な報告制度を確立するための環境整備に努めることとする。 「ひやりはっと報告書」・「アクシデント報告書」の提出に関しては、医療安全管理マニュアルによる。

• １）ひやり・はっと、アクシデントが発生したときは、当該事例を体験した職員は、別に定める「ひやりはっと報告書」「アクシデント報告書」を積極的に提出する。
• ２）リスクマネージャーは、「ひやりはっと報告」、「アクシデント報告」から当該部門及び関係する部門に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスクの予測の可否、及びシステム改善の必要性等必要事項を記載して、看護部長室に提出する。
• ３）「ひやり・はっと報告書」、「アクシデント報告書」を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
• ４）職員は、報告された事例について、職務上知り得た内容を正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。
• ５）「ひやりはっと報告書」、「アクシデント報告書」は、診療録、看護記録等に基づき作成すること。
• ６）「ひやりはっと報告書」・「アクシデント報告書」は、主幹事務局において３年間保管する。

1. 分析

委員会は、「ひやりはっと報告」、「アクシデント報告書」について効果的な分析を行い、必要に応じて当該報告の原因、種類、内容等詳細な分析を行う。

2. 活用

委員会は、分析結果を、職員に周知徹底する。また、分析結果に基づき、マニュアルの改訂等の必要な改善策を立案し、安全対策に反映させる。

医療従事者と患者、及び、患者家族との間での情報共有は、医療安全推進の観点からも紛争予防の観点からも重要である。 そのため、情報共有がなされるように十分なインフォームドコンセント（ＩＣ） を行ない、説明事項用紙を活用して双方に説明記録が残るよう配慮する。

• １．医療事故が発生した場合の報告の手順と対応、院内における報告の方法、患者・家族への対応、事実経過の記録、重大事故の公表等に関しては、医療事故発生時の対応要領による。
• ２．医療事故報告書の保管 医療事故報告書については、委員会において、同報告書の記載日から起算して10年間保管する。

• １．安全管理指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
• ２．本指針についての照会には、リスクマネージャー（医療安全推進担当者）が対応する。

患者・家族への安全で安心できる医療サービスを提供する。

• １）患者様相談窓口を設置する。
• ２）患者・家族の種々の相談に対し、適切かつ親切に対応する。
• ３）相談内容から問題点、課題を見つけ、医療安全並びに患者サービスの改善に生かす。

個人の職員に安全に対する意識、安全業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るため医療に係わる安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に対して以下の研修を行う。

• １）医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
• ２）医療に関わる場所において業務に従事するものとする。
• ３）年2回程度定期的に開催し、その他必要に応じて開催する。
• ４）実施内容について記録を行う。
• ５）業務により参加できなかった職員に対して、研修内容を回覧等で周知徹底する。

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。医療安全管理部門をもって感染対策部門とし、院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

• （1）各専門職代表を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下、対策委員会）を設け、毎月１回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
• （2）対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
  ① 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し。
  ② 院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知。
  ③ 職員研修の企画。
  ④ 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
  ⑤ 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項 。
• （3）委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
• （4）委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
• （5）下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、①は直ちに、②は７日以内にその者の年齢、性別その他厚生省令で定める事項を、保健所長を通じて都道府県知事へ届け出る。
  ① 一類感染症の患者、二類感染症、三類感染症又は四類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者。
  ② 厚生労働省令で定める五類感染症の患者（厚生労働省令で定める五類感染症の無症状病原体保有者を含む。）

病院長が適任と判断した専任の院内感染管理者を置く。院内感染管理者は以下の職務を担当する。

• （1）定期的院内ラウンドを行って、現場の改善に関する介入、現場の教育、啓発、アウトブレイクの特定と院内感染の制圧にあたる。
• （2）感染対策に関する権限を委譲されるとともに責任を持つ。また、重要事項を定期的に病院長に報告する義務を有する。
• （3）重要な検討事項、異常な感染発生時および発生が疑われた際には、その状況および患者、院内感染の対象者への対応を、病院長に報告する。
• （4）異常な感染症が発生した場合には、速やかに発生の原因を追究し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
• （5）職員教育の企画遂行を積極的に行う。

病院長が適任と判断した専任の院内感染管理者を置く。院内感染管理者は以下の職務を担当する。

• （1）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
• （2）職員研修は、年２回開催する。また、必要に応じて随時開催する。
• （3）研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。

ＭＲＳＡ等の感染を防止するため、「感染情報レポート」を週１回程度作成し、職員の情報供給を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認等して活用する。

病院長が適任と判断した専任の院内感染管理者を置く。院内感染管理者は以下の職務を担当する。

• （1）院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を病院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
• （2) 感染制御に関する質問は、つくばメディカル病院感染制御部ＴＥＬ（０２９－８５１－３５１１）または日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）に ＦＡＸ（０３－３８１２－６１８０）で質問を行い、適切な助言を得る。

別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など標準予防策、感染経路別予防策などの感染対策に常に努める。 マニュアルは定期的に見直しをし、必要に応じ改定をする。

本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

感染防止対策は、安心・安全な医療提供の基盤となるものです。 当院は、感染防止対策を病院全体として取り組み、病院に関わる全ての人々を対象として、院内感染発生の予防と発生時の速やかな対応により感染拡大防止に努めます。

当院における感染防止対策に関する意志決定機関として、院内感染対策委員会を設置し、毎月１回会議を行い感染防止対策に関する事項を検討します。 また、院内感染対策チームを委員会内に設置し、感染防止対策の実務を行います。

全職員対象とした研修会・講習会を年２回以上開催し、院内感染に必要な基本的な考え方や具体的な方策の周知徹底を図ります。

法令に定められた感染症届出の他、院内における耐性菌等に関する感染情報レポートを作成し、院内感染対策委員会及び院内感染対策チームでの検討をしています。

感染症患者が発生または疑われる場合は、院内感染対策委員会および院内感染対策チームが感染対策に速やかに対応します。また必要に応じ、通常時から協力関係にある地域の他医療機関やつくば保健所と速やかに連携し対応します。

感染症の流行が見られる場合には、ポスター等の掲示物で広く院内に情報提供を行います。合わせて感染防止の意義・手洗い・マスクの着用などについて、理解と協力をお願いします。

院内感染防止対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、マニュアルの見直し、改訂を行います。